In one recent study, the challenging regimen added 77 days of life after three years. Often, kidney disease can be managed in other ways.

Dialysis May Prolong Life for Older Patients. But Not by Much.

甚至在乔治亚·奥特劳（Georgia Outlaw）见到她的新肾脏科医生之前，她就已经做出了决定：尽管她的肾脏正在衰竭，她却不想开始透析。

奥特劳女士，77岁，曾是北卡罗来纳州威廉斯顿的退休社工和牧师，知道许多有晚期肾病的亲戚和朋友。她目睹他们每周三次前往透析中心，月复一月，花费数小时将体内的废物和多余液体排出血液。

“她说：‘他们回到家时虚弱疲惫，然后就去睡觉。要等到一天后才感觉恢复正常，然后又要去透析。我不想要那种日程安排。’”

她告诉她的医生：“我不想每天都被绑在某种手术上，而这并不会延长我的生命或对我有任何帮助。”

Outlaw女士在一个观点上搞错了——透析可以延长肾衰竭患者的生命。但是，发表在《内科年鉴》期刊上的一项新研究分析了来自于退伍军人健康管理系统中超过20,000名老年患者（平均年龄约为78岁）记录的模拟试验数据。研究发现，他们的生存收益是“适度的”。

怎样的谦逊？在三年时间里，立即开始透析的老年肾衰竭患者的平均寿命为770天——比那些从未开始透析的患者多出仅77天。

“我认为人们会对此感到惊讶，”来自斯坦福大学的肾脏病专家和研究员Manjula Tamura博士说道，且她是该研究的主要作者。“他们本会预期更大的差异。”

另一组没有提前开始透析，而是继续进行“医学管理”（如果需要，这可以帮助缓解症状），尽管他们中有一半在稍后的某个时刻开始了透析。他们的生存时间与那些立即开始透析的人大致相同。

“我们领域一直在讨论透析在老年患者肾脏疾病中的作用，”田村博士说。“这是一种终身治疗，改变了生活方式。这可以延长生命，但也有权衡。”

根据美国肾脏数据系统，65岁以上的人群中约有三分之一患有慢性肾脏疾病。对他们而言，治疗的利弊与年轻患者有所不同。

在进展到肾衰竭的老年人中，大多数人也患有糖尿病，许多人同时有心力衰竭、肺病或其他严重的慢性疾病。他们可能不是移植手术的候选人，这种手术是治疗肾衰竭的唯一方法，原因可能是他们的健康状况过于虚弱或病重，或者因为等待捐赠肾脏可能需要数年时间。

大约13%的肾衰竭患者在肾脏数据系统登记后开始在家进行腹膜透析——这种治疗在其他国家更为常见，但由于医疗保险对提供者的激励，这种方式在美国也逐渐得到推广。它涉及通过腹部内膜过滤血液。

但绝大多数人，2021年接近84%，仍然选择前往透析中心，尽管面临着交通挑战和巨大的时间投入。

血液透析，作为在中心提供的治疗，需要使用导管、移植物或瘘管来获取患者的血管通道，并可能导致感染、疲劳和瘙痒等副作用。此外，正如新研究所示，透析往往意味着需要在医疗中心花费更多时间，而大多数老年人并不希望待在那儿。

透析的替代方案有多种名称——医学管理、保守肾脏管理、支持性肾脏护理。在这种情况下，肾脏病专家监测患者的健康状况，教育他们有关行为方式的方法，开具像 Zofran 这样的抗恶心药物和像 Lasix 这样的利尿剂以减少液体潴留，并根据需要调整剂量。

例如，Outlaw女士服用一种利尿剂、两种降血压药物和一种磷结合剂，以及铁和钙。她在被诊断出肾衰竭五年后，感觉很好，尽管有时会感到有些虚弱或疲惫，她说道。她仍然每月在邻近城市格林维尔的Manifestation Church of Holiness宣讲一次。

并不是所有接受保守治疗的患者都保持活跃。田纳西州维尔士德尔医疗中心的老年肾病学家拉希达·霍尔博士说：“我的一些其他患者使用轮椅。”她为奥特劳女士和其他患者提供保守护理。

“它们更复杂——我们必须更加关注，”她说。“但他们可以在自己的床上睡觉。他们并不常住医院。他们的生活质量更好。”

一些年长的肾病患者发现这种策略更可取，即使死亡可能会提前几个月到来。

然而，塔村医生说：“如果你问病人‘你是否被提供过选择？’，他们中的许多人会回答没有。”

透析“绝对仍然是默认选择，”霍尔博士说。当她见到年长患者时，“我会说，‘你知道，透析并不是唯一的选择——我们有一些药物可以帮助你，’”她说。“他们会说，‘哦。’”

这种反应似乎很常见。华盛顿大学的研究人员开发了一种“决策辅助工具”——一本解释保守肾脏管理及其利弊的小册子，并在75岁及以上、患有晚期肾脏病的患者及其家庭中进行试验。其目标是促使患者与医疗提供者讨论保守管理。

在收到小册子的组别中，大约四分之一的患者及其家属进行了这样的对话。然而，在没有获得小册子的组别中，仅有3%的患者与医疗提供者讨论了保守治疗方案，且他们的家属没有参与讨论。

“我对结果感到非常满意，”研究的首席作者、肾脏病专家苏珊·王博士表示。“当医疗提供者将透析作为唯一正确的选择时，患者提出替代方案可能会感到很有压力。”

在她的诊所中，她表示，约有三分之一的患者选择去透析中心，三分之一在家开始透析，三分之一则选择不进行透析的保守治疗。

在肾脏病患者及其医生之间，治疗实践正在有所变化。例如，肾脏数据系统的最新统计数据显示，从2008年到2021年，自我进行腹膜透析的患者数量增加了超过两倍；前往透析中心的患者比例则有所下降。

“肾脏领域有几件事情似乎正在好转，”国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所肾脏、泌尿和血液疾病部门的项目主任凯文·阿博特博士说。

他说，患有肾病的老年美国人的比例已经下降，部分原因是近年来更有效的降压药使用更加广泛。此外，新型抗糖尿病药物有助于降低体重和血糖，也显示出治疗肾病的潜力。

但这仍然往往由患者及其家属自己来质疑是否想要开始透析，询问其他选择，如保守肾脏管理，并权衡他们的选择。

如果他们在等待医疗专业人员提醒他们替代方案，他们可能需要等待相当长的时间。

奥特劳女士的决定很大程度上源于她的精神信仰。她说：“我过得很好，仍在享受生活。但是‘如果我去世，我知道我将去往何处。与主的关系很好。’”

像任何肾病患者一样，她随时可以改变对治疗的想法。但她坚持表示自己不会。“主在照顾我，”她说。“透析根本不在我的未来之中。”